Home Back

IN Авто Застраховка

 

Home
Back

 

 

 

 


 


Kozhuharov Insurance Agency
Toll Free: (877) 205-0051
Fax: (269) 441-5163
E-mail: deyan@kozhuharovagency.com

Молба за Оценка на Лична Автомобилна Застраховка в Indiana

Ефективна Дата:
Вашето Име:
Вашият Адрес: Улица

Град                                                       Щат      Zip
     
E-mail Адрес:
Телефонен Номер:
Изберете Опция: Обадете ми се.
Изпратете ми оценката чрез e-mail.
Текуща Застраховка: Компания:                                    Дата на Изтичане:
 
Покритие и Лимити за Автомобилна Гражданска Отговорност:
Изберете покритията и лимитите, които бихте желали за вашите автомобили.
Телесни Наранявания - Отделни Лимити
 Телесни Наранявания - Комбиниран Лимит
Имуществени Щети
 Медицинско Покритие
Незастрахован Шофьор


Ниско-застрахован Шофьор
 		Запишете допълнителна информация тук:
Вашите Автомобили:   Ако имате повече от четири автомобила, обадете ни се за оценка.

 
Автомобил 1.
Година   Модел:
 
VIN (ако го знаете):
Въздушни Възглавници:
Употреба на Автомобила
Мили до работа/училище
Comprehensive
Collision
Незадължителни Покрития:
Towing and Labor
 Rental Reimbursement
 Loan Lease Gap
Автомобил 2.
Година   Модел:
 
VIN (ако го знаете):
Въздушни Възглавници:
Употреба на Автомобила
Мили до работа/училище
Comprehensive
Collision
Незадължителни Покрития:
Towing and Labor
 Rental Reimbursement
 Loan Lease Gap
Автомобил 3.
Година   Модел:
 
VIN (ако го знаете):
Въздушни Възглавници:
Употреба на Автомобила
Мили до работа/училище
Comprehensive
Collision
Незадължителни Покрития:
Towing and Labor
 Rental Reimbursement
 Loan Lease Gap
 
Автомобил 4.
Година   Модел:
 
VIN (ако го знаете):
Въздушни Възглавници:
Употреба на Автомобила
Мили до работа/училище
Comprehensive
Collision
Незадължителни Покрития:
Towing and Labor
 Rental Reimbursement
 Loan Lease Gap
 
Информация за Шофьора:   Ако сте повече от четири шофьора, обадете ни се за оценка.

 
Шофьор 1:
Пълно Име:

Дата на Раждане:   Пол:        Семеен Статус:
         
Driver 1 Occupation:
Social Security #:  -и-  Шофьорска Книжка #:
           
Шофьор 1 имал ли е инциденти или нарушения в последните 3 години? Ако да, моля обяснете:
Отстъпка за добри оценки (3.0 или повече)
 В колеж на повече от 100 мили разстояние.
 
 Шофьор 2:
Пълно Име:

Дата на Раждане:   Пол:        Семеен Статус:
         
Driver 2 Occupation:
Social Security #:  -и-  Шофьорска Книжка #:
           
Шофьор 2 имал ли е инциденти или нарушения в последните 3 години? Ако да, моля обяснете:
Отстъпка за добри оценки (3.0 или повече)
 В колеж на повече от 100 мили разстояние.
 
Шофьор 3:
Пълно Име:

Дата на Раждане:   Пол:        Семеен Статус:
         
Driver 3 Occupation:
Social Security #:  -и-  Шофьорска Книжка #:
           
Шофьор 3 имал ли е инциденти или нарушения в последните 3 години? Ако да, моля обяснете:
Отстъпка за добри оценки (3.0 или повече)
 В колеж на повече от 100 мили разстояние.
 		 Шофьор 4:
Пълно Име:

Дата на Раждане:   Пол:        Семеен Статус:
         
Driver 4 Occupation:
Social Security No:  -и-  Шофьорска Книжка #:
             
Шофьор 4 имал ли е инциденти или нарушения в последните 3 години? Ако да, моля обяснете:
Отстъпка за добри оценки (3.0 или повече)
 В колеж на повече от 100 мили разстояние.
 
Всички Шофьори:
 
Ако отстъпка за асоциация ваши, запишете името на асоциацията.


 		 Каква е професията на най-високо платения човек в семейството ви?


 

Допълнителна информация
Използвайте това поле за допълнителна и важна за оценката информация:

Покритие не може да бъде потвърдено преди да получите е-мейл или телефонно обаждане от нашата агенция.

Ако не сте получили отговор от нас след един работен ден, моля свържете с нас отново.

Благодарим ви.



 

 

[ Home ] [ Back ]

Send mail to deyan@kozhuharovagency.com with questions or comments about this web site.
Copyright © 2008 Kozhuharov Insurance Agency
Last modified: 08/11/11